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2024年8月23日7时30分左右，位于西青区梅江道与江湾一支路交口东南侧的津西青梅（挂）2020-020项目，施工现场一名工人在安装二号车道顶部幕墙玻璃时不慎失足从高处跌落，后经送医抢救无效死亡，直接经济损失200万元（不含事故罚款）。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《天津市安全生产条例》等法律法规，经区政府批准，区应急管理局牵头组织成立了西青津门湖津西青梅（挂）2020-020项目幕墙工程“8?23”一般高坠事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由区应急局、区住建委、区总工会、公安西青分局、区人社局、津门湖街道办事处派人组成，履行事故调查组职责，开展事故调查工作，邀请大连市中山区人民政府参加，邀请西青区纪委监委、西青区人民检察院参加。调查组组长由区应急管理局局长担任。

市领导同志要求：有关部门查明原因，妥处善后并进一步压实自身和企业的安全生产责任。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范及整改措施建议。经调查认定“8?23”事故是一起因未按照规定使用劳动防护用品和安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）相关单位概况

1. 建设单位：天津盛隆置业有限公司，成立于2021年1月19日，经济类型：有限责任公司（法人独资），注册资本：叁仟万元人民币，法人代表：姜荐凡，统一社会信用代码：91120111MA078CEB96，详细地址：天津市西青区津门湖街丽江道6号，行业类别：建筑业。经营范围：许可项目：房地产开发经营。（经营须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证为准）。一般项目：住房租赁：商业综合体管理服务；物业管理；酒店管理；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

2. 总包单位：成都建工第八建筑工程有限公司。成立于1985年12月24日，经济类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册资本：壹拾亿元整，法定代表人：李宣岑，统一社会信用代码：91510100201912401J，详细地址：成都市金牛区马鞍南路39号，行业类别：建筑业，经营范围：建筑工程、市政公用工程、地基基础工程、起重设备安装工程、消防设施工程、钢结构工程、建筑机电安装工程、建筑装饰装修工程、建筑幕墙工程、电子与智能化工程、铁路工程、公路工程、公路路面工程、公路路基工程施工、桥梁工程、隧道工程、水利水电工程、电力工程、防水防腐保温工程、环保工程施工。园林绿化工程设计、施工。建筑劳务分包。建筑机械、钢铝门窗及钢结构制作、汽车运输及修理、零售建筑材料（不含水泥），安全防范工程及计算机网络。自有房屋租赁、建筑设备及周转材料租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级；市政公用工程施工总承包壹级；地基基础工程专业承包壹级；起重设备安装工程专业承包壹级；消防设施工程专业承包壹级；防水防腐保温工程专业承包壹级；钢结构工程专业承包壹级；建筑装饰装修工程专业承包壹级；建筑机电安装工程专业承包壹级；建筑幕墙工程专业承包贰级；古建筑工程专业承包壹级；城市及道路照明工程专业承包壹级；环保工程专业承包壹级；特种工程专业承包不分等级（限建筑物纠偏和平移，特殊设备的起重吊装，结构补强，特种防雷）；公路工程施工总承包叁级；水利水电工程施工总承包叁级；公路路面工程专业承包叁级；公路路基工程专业承包叁级。

安全生产许可证编号：（川）JZ安许证字〔2005〕000468，有效期：2022年11月17日至2025年11月17日。

3. 监理单位：天津建华工程咨询管理有限公司，成立于1993年3月11日，经济类型：有限责任公司（法人独资），注册资本：叁佰万元整，法定代表人：郑国华，统一社会信用代码：911201031033451758，详细地址：天津市河西区气象台路南头，行业类别：建筑业。经营范围：建筑设计；工程咨询；建筑工程项目管理；建设工程监理；建设前期策划和咨询；规划设计、策划和咨询；景观设计、策划和咨询；装饰工程设计和咨询；建设工程造价咨询和招投标代理；建筑工程技术咨询、技术服务；科技中介服务；建筑业。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

资质类别及等级：房屋建筑工程监理甲级。可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。

4. 专业分包单位：大连文宇幕墙工程有限公司（以下简称“大连文宇”），成立于2006年4月20日，经济类型：有限责任公司，注册资本：伍佰万元整，法定代表人：莫怀平，统一社会信用代码：91210200787301535Q，详细地址：辽宁省大连市中山区桃源街23号636室，行业类别：建筑业。经营范围：幕墙设计施工、室内外装饰装修（以上均凭资质证经营）；建筑材料销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

资质类别及等级：建筑幕墙工程专业承包壹级。

安全生产许可证编号：（辽）JZ安许证字〔2017〕005684，有效期：2023年04月10日至2026年04月24日。

（二）涉事项目概况

津西青梅（挂）2020-020地块项目，本项目由购物中心、办公及租赁型集中式物业、汽车库等组成。购物中心地上局部6层，高度约34米，塔楼为办公及租赁型集中式物业，共23楼，塔楼7-13层为办公，14-23层为租赁型集中式物业，总高约101.2米。地下共3层，其中地下1层为商业，地下2层和3层为车库及人防。购物中心主要商业业态有零售、餐饮、儿童娱乐、影院、儿童培训、KTV、健身房、超市等。项目规模:总用地面积为36190.4平方米，总建筑面积为204086.4平方米，建筑基底面积为19780.0平方米。地上计容建筑面积为126666.4平方米，地下建筑面积为77420.0平方米。容积率3.5，建筑密度54.66%，绿地率5.0%。目前项目室内装饰装修工程完成，正在进行室外装修工程及附属结构施工。

（三）合同签订情况

1. 施工总承包合同

发包方：天津盛隆置业有限公司

承包方：成都建工第八建筑工程有限公司

合同签订时间：2023年7月20日

合同内容：包括地基与基础、支护降水、主体结构、建筑屋面、外檐装饰、外檐门窗、装修装饰、给水排水及供暖、电气、消防、空调与通风、设备、电梯、室外配套、绿化及各种专业管线预留预埋工程。具体内容详见建设单位所发施工图纸和工程量清单中全部内容。

签订了《安全生产协议书》，约定了各自的安全生产管理职责。

2. 专业分包合同签订情况

合同名称：天津龙湖梅江天街项目幕墙分包工程合同文件。签订了《施工现场安全生产管理协议》，约定了各自的安全生产管理职责。

发包方：成都建工第八建筑工程有限公司

承包方：大连文宇幕墙工程有限公司

合同签订时间：2024年5月9日

合同内容：完成外立面铝板幕墙、玻璃幕墙、陶板幕墙、百叶、地弹门、电动移门、消防救援窗、排烟窗、采光顶、电动吊钩、幕墙投影面积内的保温、层间防火封堵等的供货与施工、幕墙深化设计工作等。

3. 监理服务合同

合同名称：天津市建设工程监理合同（JF-2012-062）。

委托人：天津盛隆置业有限公司

监理人：天津建华工程咨询管理有限公司

合同签订时间：2021年7月15日

合同内容：按照“四控（质量、投资、进度、安全）、两管（合同、信息管理）一协调（协调委托人和承包商关系）”的工作内容，对本工程的施工阶段进行全过程监理。

（四）项目安全管理情况

1. 成都建工第八建筑工程有限公司安全管理情况。成都建工第八建筑工程有限公司设立了津西青梅（挂）2020-020地块项目部，项目管理人员具有相关执业资格；建立健全了安全生产责任制，组织制定了各项安全生产规章制度和操作规程；设置了安全生产管理机构，配备了3名专职的安全生产管理人员；组织制定并实施了安全生产教育和培训计划，安全作业环境和安全施工措施费用按计划投入；定期开展施工现场安全检查和隐患排查，实行日检和周检，日检由项目安全部对施工现场进行安全检查，周检由项目负责人组织开展，项目安全、工程、技术、物资等部门人员参与检查；对作业人员开展了入场三级安全生产教育、培训，存有记录；对作业人员进行了安全技术交底，存有记录。

2. 天津建华工程咨询管理有限公司安全管理情况。制定了《监理规划》《监理实施细则》等。监理公司对项目施工现场进行定期巡查，实行日检和周检，并存有《监理日记》和《安全专项检查报告》。

天津建华工程咨询管理有限公司于2024年8月21日下发监理通知单（编号：A20240821），内容为：我监理人员巡视现场检查发现你单位坡道口安装人员安全防护措施不到位，现要求你单位停止此部位施工，待整改完成后报验我监理部检查合格后方可进行施工。

3. 大连文宇幕墙工程有限公司安全管理情况。制定了全员安全生产责任制，并对各岗位员工履责情况进行了考核，存有《安全生产责任制考核表》。制定了《津西青梅（挂）2020-020号地块项目安全生产应急救援预案》、《项目部管理制度》、《2024年度安全生产培训计划》、《2024年度安全生产资金投入计划》等安全生产管理制度。项目部设有2名专职安全员，负责施工现场安全巡查。每日开工前会有班前会强调各安全注意事项。

4. 事发项目施工前编制了《幕墙工程专项施工方案》，制定了明确的安全技术措施，经监理单位审批通过，在作业前向施工人员进行了安全技术交底。

（五）事故发生经过

2024年8月23日6时30分许，大连文宇幕墙工程有限公司劳务带班组长洪世松按照每日惯例，组织现场作业工人召开早会，进行工作内容分派及班前教育。会后，才殿维、李新、潘玉喜及才忠久等4名工人按照洪世松安排，准备作业工具并按照要求佩戴安全帽、安全带等安全防护用品，到项目西南角2号汽车坡道13-16轴/0A-1A轴进行采光顶幕墙玻璃安装作业。4人作业时将安全带捆扎在汽车坡道顶部钢梁上，在待安装的玻璃位置两侧铺设跳板作为作业平台，进行玻璃安装。7时20分许，在安装完14轴南侧的一块玻璃后，4人解开安全带要去取下一块玻璃时，工人才殿维在移动过程中不慎失足从未安装玻璃的空挡处坠落至地面，事故发生。

（六）现场勘验情况

津西青梅（挂）2020-020地块项目已进入收尾工作，汽车坡道采光顶钢构已施工完成，现场吊装汽车坡道采光顶玻璃两侧已搭设防护栏杆并搭设上人马道。

事故发生前，2号汽车坡道采光顶幕墙玻璃已经安装完成30块；事故发生时，才殿维身体处于2号汽车坡道采光顶14轴南侧第二排纵向第二块玻璃上方，移动过程中才殿维不慎从14轴南侧第二排纵向第三个未安装玻璃的空挡处跌落至汽车坡道混凝土地面，坠落高度5.5米。

（七）人员死亡和直接经济损失情况

死者才XX，男，汉族，51岁，学历：初中，辽宁省葫芦岛市人，大连文宇幕墙工程有限公司焊工。

法医学尸体检验鉴定书（津公西技鉴字〔2024〕第00205号）鉴定意见：才殿维系从高处坠落致颅脑损伤死亡。

事故直接经济损失人民币200万元（不含事故罚款）。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年8月23日7时56分，区应急局接市局核查通报，随即区应急局会同津门湖街道办核实相关情况，津西青梅（挂）2020-020地块项目项目部在区应急局及津门湖街道办进行核实情况时对事故上报。8时20分，区应急局将事故上报至市应急局，本次事故按规定上报，不存在迟报、漏报、瞒报、谎报现象。

（二）事故现场应急处置情况

李新、潘玉喜等人听到异响发现才殿维坠落后，第一时间通知了班组长洪世松，并去往汽车坡道地面处查看才殿维情况，此时才殿维面部朝下，趴在地上，脑部左侧有鼓包，左侧耳部有伤口伴有血迹。期间玻璃运送工人段小秋拨打了120急救电话，7时31分左右，120急救人员到达现场，对才殿维进行伤情查看和救治，随后将其送往天津市第一中心医院（新院）进行抢救。9时25分左右，院方宣布才殿维心脏骤停，经抢救无效死亡。

（三）事故应急处置评估

在本次事故中，事故单位应急救援工作反应迅速，处置基本合理。

在本次应急救援处置过程中，区委、区政府事故信息报送渠道通畅，信息流转及时；津门湖街、区级相关部门响应迅速、协调有序，响应程序规范，应急指挥得当。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

才殿维在安装汽车坡道采光顶幕墙玻璃时，未佩戴安全带等劳动防护用品，在移动过程中不慎从未安装玻璃的空挡处跌落至汽车坡道混凝土地面，是本次事故的直接原因。

（二）间接原因

1. 才殿维违章作业，未按照大连文宇幕墙工程有限公司《安全生产操作规程》有关规定 在没有防护设施的高处进行作业时使用安全带。

2. 才殿维等人在进行汽车坡道采光顶幕墙玻璃安装作业时安全防范措施落实不到位，未按照《幕墙工程专项施工方案》要求 铺设安全钢丝绳和安全大绳；工作面下部铺设安全兜网。

3. 大连文宇幕墙工程有限公司对员工的安全生产教育和培训不到位，安全技术交底流于形式，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识及熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。

4. 大连文宇幕墙工程有限公司对施工现场的安全管理不到位，未能监督、教育从业人员按照规则佩戴、使用劳动防护用品，未能确保作业过程中操作规程的遵守和安全措施的落实。

5. 大连文宇幕墙工程有限公司未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，未能采取技术、管理措施，及时发现并消除生产安全事故隐患。

四、对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议

（一）司法机关处理建议

天津市公安局西青分局于2024年8月24日对津西青梅（挂）2020-020地块项目工程安全事故案受案侦查。

（二）对责任单位处理建议

大连文宇幕墙工程有限公司对从业人员进行安全生产教育和培训不到位；未有效监督从业人员按照规则佩戴、使用劳动防护用品；未采取技术、管理措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十五条、第四十一条第二款的规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项的规定，建议由西青区应急管理局对大连文宇幕墙工程有限公司处以罚款人民币60万元整（陆拾万元整）的行政处罚。

（三）对责任人员处理的建议

莫怀平，作为大连幕墙文宇工程有限公司法定代表人、总经理，未督促、检查项目安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，处上一年年收入40%的罚款。建议由西青区应急管理局对莫怀平处以上一年（2023年）年收入40%的罚款，共计人民币77880元整（柒万柒仟捌佰捌拾元整）。

五、事故防范措施建议

（一）津西青梅（挂）2020-020地块项目部

项目部要深刻吸取事故教训，组织开展事故通报会，以案为鉴让工人切实受到教育；要加强项目安全管理，总承包单位要统一协调、管理分包单位的安全生产工作，加强对施工现场的巡查力度，及时发现和纠正分包单位存在的安全隐患和违规行为，配合监理单位通过有效的监督和指导做好闭环管理，确保整改到位。

（二）大连文宇幕墙工程有限公司

1. 要认真吸取此次事故的教训，严格按照《中华人民共和国建筑法》《建设工程安全生产管理条例》及《中华人民共和国安全生产法》中有关规定，落实分包单位安全生产企业主体责任，进一步完善安全管理制度。加强施工现场的组织管理，坚决杜绝违反操作规程、无证上岗、违章作业的“三违”行为。

2. 要强化落实安全生产教育培训及考核制度。按照安全生产教育培训制度和培训计划，结合作业现场实际情况开展有效的安全生产教育培训，切实提高员工安全意识，增强员工的操作技能，必须培训考核合格才能安排上岗作业。

3. 要进一步加强作业现场安全管理，施工作业前必须编制具有指导性和可实施性的施工方案，并按照规定审批或论证，施工过程中要安排专人进行现场安全管理，要求工人严格按照施工方案施工，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

4. 要认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

（三）政府相关部门

1. 津门湖街道办事处

要深刻吸取事故教训，深入贯彻执行安全生产十五条措施，强化属地管理责任落实，以案为鉴，加大对辖区内施工项目检查力度，倒逼施工单位落实安全生产主体责任。

2. 区住建委

严格遵照安全生产十五条措施和“三管三必须”的要求，进一步落实好行业监管责任，以案为鉴，区住建委要按照“三定方案”中明确的安全生产职责，加强对工程安全的监管力度。要有效组织开展施工现场安全监管，有针对有重点，发现问题督促解决，闭环管理，杜绝只顾检查不管效果，只要检查次数不管检查质量的行为，有效压降建筑施工生产安全事故。