西青中北天津市西青区侯台H地块项目工程“6·12”一般高处坠落事故调查报告
2025年6月12日8时40分许,位于西青区中北镇保泽西道的天津市西青区侯台H地块项目工程,一名工人在2#楼二层清理建筑材料时,不慎从预留管井洞口坠落至一层地面,后经送医抢救无效死亡。直接经济损失155万元(不含事故罚款)。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《天津市安全生产条例》等法律法规,经区政府批准,区应急管理局牵头组织成立了天津市西青区侯台H地块项目工程“6·12”一般高处坠落事故调查组(下称“事故调查组”),事故调查组由区应急局、区住建委、区总工会、公安西青分局、区人社局、中北镇政府派人组成,履行事故调查组职责,开展事故调查工作,邀请蓟州区人民政府、西青区纪委监委、西青区人民检察院参加。调查组组长由区应急管理局局长担任。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范及整改措施建议。经调查认定,该起事故是一起因从业人员安全生产意识淡薄和企业安全交底工作不到位引起的一般生产安全责任事故。有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)相关单位情况
1. 建设单位:天津市城泽房地产开发有限公司(以下简称“城泽开发公司”)
城泽开发公司成立于2022年6月6日,经济类型:有限责任公司,注册资本:叁仟万元人民币,法人代表:郭某隆,统一社会信用代码:91120111MABN9RRQ56,详细地址:天津市西青区中北镇万卉路3号新城市中心A座401-6,行业类别:房地产业。经营范围:许可项目:建设工程施工;房地产开发经营;电气安装服务;住宅室内装饰装修。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:市场营销策划;非居住房地产租赁;住房租赁;物业服务评估;物业管理;园林绿化工程施工;工程管理服务。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。
2.?总包单位:中国建筑第四工程局有限公司(以下简称“中建四局”)
中建四局成立于1991年6月14日,经济类型:有限责任公司(法人独资),注册资本:800000万元人民币,法定代表人:易谋权,统一社会信用代码:91440000214401707F,详细地址:广州市天河区科韵路16号自编B栋5楼,行业类别:建筑业。经营范围:房屋建筑工程施工总承包,市政公用工程施工总承包,地基与基础工程专业承包,建筑装修装饰工程专业承包,钢结构工程专业承包,机电安装工程施工总承包,建筑幕墙工程专业承包,桥梁工程专业承包,项目投资,投资咨询;预制构件。
资质类别及等级:建筑工程施工总承包特级;市政公用工程施工总承包特级;公路工程施工总承包壹级;机电工程施工总承包壹级;钢结构工程专业承包壹级。
安全生产许可证编号:(粤)JZ安许证字〔2023〕017798,有效期:2022年11月22日至2025年11月22日。
3.?专业分包单位:天津君恺建筑工程有限公司(以下简称“君恺建筑公司”)
君恺建筑公司成立于2018年11月6日,经济类型:有限责任公司(自然人独资),注册资本:1000万元人民币,法定代表人:杨某军,统一社会信用代码:91120225MA06G34A5Q,详细地址:天津市蓟州区出头岭镇招商服务中心A区130室(集中办公区),行业类别:房屋建筑业。经营范围:房屋建筑工程、水暖电安装工程、钢结构工程、地基与基础工程、园林绿化工程、仿古建筑工程、建筑物拆除工程(不含爆破)设计、施工;建筑劳务分包(不含劳务派遣);建筑材料、水泥制品、预制混凝土、金属制品批发兼零售;建筑脚手架、模板租赁。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)
资质类别及等级:建筑装饰装修工程专业承包二级;模板脚手架专业承包不分等级;施工劳务(备案事项)不分等级。
安全生产许可证编号:(津)JZ安许证字〔2019〕ZE0008020,有效期:2022年8月2日至2025年8月2日。
4.?监理单位:天津正方建设工程监理有限公司(以下简称“正方监理公司”)
正方监理公司成立于1994年10月31日,经济类型:有限责任公司(法人独资),注册资本:300万元人民币,法定代表人:韩某,统一社会信用代码:911201016005857781,详细地址:天津市河西区洞庭路20号陈塘科技商务区服务中心309-10号,行业类别:专业技术服务业。经营范围:承担境内外建设工程监理业务;提供建设工程策划咨询服务业务***(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)
资质类别及等级:房屋建筑工程监理甲级。可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。
(二)合同签订情况
1. 施工总承包合同
发包方:城泽开发公司
承包方:中建四局
合同签订时间:2024年1月4日
合同内容:包含但不限于现场地基与基础工程(含场地翻槽、平整)、支护体系施工、帷幕工程、降水工程、主体结构工程、砌体及二次结构、装饰装修工程、人防工程、给排水工程、暖通工程、电气工程、项目机电预留预埋工程、包含在总承包合同内且需二次招标的专业工程包含外檐幕墙工程、外檐门窗工程、外檐保温、涂料工程;楼体夜景泛光照明工程、项目机电预留预埋工程、入户装甲门采购及安装工程、公共区域(电梯厅、大堂、 归家大堂、地下室归家大堂等)室内精装工程、室内电梯采购及安装工程(含轿厢装修)、消防工程、小区弱电智能化工程、庭院景观绿化工程等。
2. 专业分包合同签订情况
合同名称:天津市西青区侯台H地块项目周转架料专业分包合同。
发包方:中建四局
承包方:君恺建筑公司
合同签订时间:2024年2月28日
合同内容:根据甲方提供的工程施工图、有关设计文件、设计说明及施工过程中下发的设计变更、图纸会审、工程联系单、会议纪要、记录等规定内容完成西青侯台H地块项目架料工程分包工程作业。乙方工作内容包括完成上述承包范围内的所有实体项目以及为完成该实体项目而有必要采取的所有准备工作、措施项目、有关安全文明施工及为本工程发包人指定分包或独立分包工程提供相应的配合等方面的内容,具体范围以施工图纸及合同附件《工程量计价清单》为准。
3. 监理服务合同
合同名称:天津市建设工程监理合同(JF-2012-062)。
委托人:城泽开发公司
监理人:正方监理公司
合同签订时间:2023年8月29日
合同内容:承担侯台H地块项目勘察、施工及保修期阶段的全过程监理工作,即从项目开工至全部工程竣工验收交付使用及本项目保修期结束,施工图纸范围内的所有工程内容,包括但不限于下列工程之施工全过程监理服务:1.建筑:外墙、外檐、门窗、雨棚、围护墙、隔断墙、地面、天花、楼梯、建筑各种装饰物、构件及完成面;2.结构:包括基坑维护、结构、土方、地下基础、地下结构、地上结构及各种构筑物(包括挡墙)、人防工程;3.机电:包括建筑物内外的给水、人防机电、雨水、污水、中水、供电、电气、防雷接地、采暖通风、空调、燃气、弱电、通讯、动力、电梯、消防等专业;室外管线、室外照明及其他各种设备、设施的工程;4.精装修:包括室内、公共区域的精装修工程;5.小市政工程:红线范围内道路、电力、电视、电信、雨水、污水、给水、燃气、中水及各专业与大市政的接驳、市政站点;6.室外零星工程:包括自行车库、围墙、大门、门卫、健身设施、儿童游乐场、座椅、垃圾桶等;7.园林和景观:包括园林绿化、硬质铺装、室外照明,景观小品建筑及与园林景观相关的配套设备等;8.标识:总体所需的标识,其中包括消防、交通、指挥、各配套房间的名称(如配电室、泵房等)、各层楼面的层数号码及各套房间的门牌号码等。
(三)涉事项目概况
侯台H地块项目(H1)(1#、2#楼)项目,该项目由菜市场、社区卫生服务站、托老所、物业管理用房、居委会、警务室、邮政所、公厕、居民学校、商业网点等组成。1#楼为托老所,地上层数3层,地下0层,总高度13.2m,2#楼为菜市场、社区卫生服务站、物业管理用房、居委会、警务室、邮政所、公厕、居民学校、商业网点等用房,建筑高度为17.1m,地上3层(局部四层),地下1层,为消防水池、消防泵房、给中水泵房、换热站、柴发机房等配套用房。项目总用地面积5059.9平方米,总建筑面积6285平方米,建筑基地面积1770.97平方米,地上计容建筑面积为5060平方米,地下建筑面积为1225平方米。容积率1.0,建筑密度35%,绿地率35%。目前该项目主体结构已施工完成,正在进行主体施工材料清理工作。
(四)事故单位安全管理情况
1. 中建四局
中建四局设立了西青区侯台H地块项目工程项目部,项目管理人员具有相关执业资格;建立健全了安全生产责任制,组织制定了各项安全生产规章制度和操作规程;设置了安全生产管理机构,配备了3名专职的安全生产管理人员;组织制定并实施了安全生产教育和培训计划,安全作业环境和安全施工措施费用按计划投入;定期开展施工现场安全检查和隐患排查,实行日检和周检,日检由项目安全部对施工现场进行安全检查,周检由项目负责人组织开展,项目安全、工程、技术、物资等部门人员参与检查;对作业人员开展了入场安全生产教育、培训,对作业人员进行了安全技术交底,存有培训教育及安全交底记录。
2.?正方监理公司
正方监理公司制定了《监理规划》《监理实施细则》,对项目施工现场进行定期巡查,实行日检和周检,并存有《监理日志》和《安全专项检查报告》。
3.?君恺建筑公司
君恺建筑公司制定了全员安全生产责任制,并对企业主要员工履责情况进行了考核,存有《安全生产责任制考核表》。项目部设有1名专职安全员,负责施工现场安全巡查。每日开工前由班组长对作业人员进行班前口头教育,并检查工人劳动防护用品是否佩戴齐全。编制了《H1落地式盘扣脚手架专项施工方案》,制定了明确的安全技术措施。公司编制了《安全管理制度》《综合应急救援预案》等相关制度,定期进行应急演练,存有记录。公司相关负责人定期带队对项目工地安全生产状况进行安全检查,存有记录。
(五)事故发生经过
2025年6月11日,君恺建筑公司班组长刘某通过劳务市场招到胡某展、高某华、范某霞、邱某红等人,定于次日前往西青区侯台H1地块项目进行施工作业。
2025年6月12日6时许,君恺建筑公司现场负责人严某中带领16名工人到H1地块进场,在门卫处进行登记后,由中建四局对众人开展了入场安全教育,君恺建筑公司对众人进行了安全技术交底及班前安全讲话,胡某展等工人在《临时人员、零散用工进场安全教育》《施工现场安全风险告知书》《普工安全技术交底表》以及《劳动防护用品发放、领用表》上签字,并领取了马甲和安全帽等劳动防护用品。随后,严某中安排胡某展、高某华、范某霞、邱某红四人到2#楼二层进行建筑垃圾清理作业。
胡某展在二层管井洞口附近进行建筑垃圾清理作业,此时的管井洞口已用防护模板覆盖,胡某展在进行建筑垃圾清理作业时,自行将防护模板从洞口掀开,8时40分许,胡某展在作业过程中不慎从该洞口坠落至一层地面,事故发生。
(六)现场勘验情况
事故现场位于侯台H地块项目2#楼,事发位置位于2#楼二层C-D轴交7轴中间位置的预留管井洞口。事故发生前,2#楼二层主体材料已清理完毕,正在进行建筑垃圾清扫工作,管井洞口为长方形,尺寸为400mm*2000mm,离地高度为4.8m,管井洞口采用两块厚度为15mm木模板(一块600mm宽,1200mm长;一块600mm宽,1000mm长)进行封闭,两块木模板下面采用铁钉固定两根40mm*80mm的木方,整体重约10kg。事故发生后,管井洞口上的模板已被人为掀开,部分洞口裸露在外。
一层地面为码放整齐的盘扣架材料,盘扣架材料整齐的码放在固定架上,固定架尺寸900mm宽、1200mm长、1200mm高。固定架四个角部均为40mm*60mm槽钢立柱,胡某展坠落时,身体跌落在盘扣架材料固定架立柱上。
事发当日,二层地面上散落着事故发生前二层拆除的模板、钢管、扣件、木条等建筑垃圾,胡某展等4名工人主要工作为将上述建筑垃圾分类收集堆放以便集中清运。
????(七)人员死亡和直接经济损失情况
死者胡某展,女,汉族,48岁,学历:初中,河南省平舆县西洋店镇人,身份证号:41******771*****62,天津君恺建筑工程有限公司临时用工。
法医学尸体检验鉴定书(津公技鉴字〔2025〕第03717号)鉴定意见:胡某展系因高坠颈部受钝性外力导致甲状软骨粉碎骨折、喉部软组织出血水肿闭塞呼吸道窒息死亡。
事故直接经济损失人民币155万元(不含事故罚款)。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
2025年6月12日12时33分,项目部将事故情况上报至中北镇政府;12时54分,中北镇政府将事故上报区应急局;12时58分,区应急局将事故电话上报至市应急局。本次事故企业存在迟报问题。
(二)事故现场应急处置情况
8时40分许,君恺建筑公司木工赵某丰在2#楼一层搬运钢管时突然听到身后有声响,回头看到胡某展已从二层预留管井洞口坠落,站立在坠落洞口下方一层地面的钢管架堆积的方钢上,赵某丰立即拨打电话联系了严某中。严某中随即赶到事发地点,观察胡某展正手扶钢管架立柱站立在坠落洞口正下方堆积的方钢上哭泣,无明显外伤及血迹,裤子裆部有破损。随后严某中立即安排工人将胡某展移到模板上,由君恺建筑公司钢筋工长马某义等人使用模板将胡某展抬至工地大门口,此时胡某展已昏迷。因事发位置距离天津市第一中心医院(水西院区)仅1.6公里,自行驾驶车辆约6分钟即可抵达,故现场人员未拨打120,由严某中驾驶车辆将胡某展送至医院救治。10时20分,院方宣布抢救无效死亡。
(三)事故应急处置评估
在本次事故中,事故单位应急救援工作反应迅速,处置基本合理。
在本次应急救援处置过程中,区委、区政府事故信息报送渠道通畅,信息流转及时;中北镇政府、区级相关部门响应迅速、协调有序,响应程序规范,应急指挥得当。
三、事故原因分析
(一)直接原因
胡某展在清理二层建筑垃圾的过程中,自行将二层预留管井洞口的防护盖板移除,随后在作业过程中不慎从该洞口坠落,其颈部在坠落时磕碰至洞口边缘处,是本次事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1. 君恺建筑公司对作业人员的安全生产教育和培训不到位,未保证作业人员具备必要的安全生产知识和安全生产意识。
2. 君恺建筑公司对从业人员的安全交底工作不到位,未明确告知从业人员施工现场管井洞口处存在的安全风险。
3. 君恺建筑公司未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度,未能采取技术、管理措施,及时发现并消除管井洞口处存在的生产安全事故隐患。
四、对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议
(一)司法机关处理建议
天津市公安局西青分局于2025年6月17日对该起案件立案侦查。
(二)对责任单位处理建议
君恺建筑公司对作业人员的安全生产教育和培训不到位;未明确告知从业人员施工现场所存在的安全风险;未采取技术、管理措施,及时发现并消除生产安全事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十五条、第四十四条第一款的规定,对事故发生负有责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第(二)项的规定,建议由西青区应急管理局对君恺建筑公司处以罚款人民币60万元整(陆拾万元整)的行政处罚。
(三)对责任人员处理的建议
1. 杨某军,作为君恺建筑公司主要负责人,未督促、检查项目安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定,建议由西青区应急管理局对杨某军合计处以上一年(2024年)年收入40%的行政处罚,共计人民币50000元(伍万元整)。
2. 刘某甫,作为天津市西青区侯台H地块项目工程项目经理,按照《建设工程安全生产管理条例》(中华人民共和国国务院令第393号)第二十一条第二款的规定,负有“及时、如实报告生产安全事故”的法定职责,事故发生后未按照规定及时上报负有安全生产监督管理职责的部门,违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款的规定,建议由西青应急管理局对刘某甫处以上一年(2024年)年收入60%共计人民币121089元(壹拾贰万壹仟零捌拾玖元整)的行政处罚。
五、事故防范措施建议
(一)君恺建筑公司
1. 要认真吸取本次事故教训,严格按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定,切实落实分包单位安全生产企业主体责任,建立健全各类安全生产管理制度,确保一旦发生生产安全事故,按照有关规定及时、如实上报。
2. 要建立健全并落实安全生产教育培训及考核制度。按照安全生产教育培训制度和培训计划,结合作业现场实际情况开展有效的安全生产教育培训,切实提高员工安全意识,增强员工的操作技能,必须培训考核合格才能安排上岗作业。
3. 要进一步加强作业现场安全管理,施工作业前必须编制具有指导性和可实施性的施工方案,并按照规定审批或论证,施工过程中要安排专人进行现场安全管理,要求工人严格按照施工方案施工,确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
4. 要认真落实生产安全事故隐患排查治理制度,根据本单位的生产经营特点,对安全生产状况进行经常性检查,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。
(二)西青区侯台H地块项目工程项目部
西青区侯台H地块项目工程项目部要深刻吸取事故教训,并组织开展事故通报会,以案为鉴让工人切实受到教育。要严格按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定,确保一旦发生生产安全事故,及时、如实上报。要加强项目安全管理,总承包单位要对所有分包单位的安全生产工作做到统一协调、管理,加强对各分包单位施工现场的巡查力度,督促各分包单位认真遵守施工规程和技术规范,及时发现施工作业场所存在的安全隐患,督促分包单位落实事故隐患整改。
(三)政府相关部门
1. 中北镇政府
要深刻吸取事故教训,深入贯彻执行安全生产十五条措施,强化属地管理责任落实,以案为鉴,加大对辖区内施工项目检查力度,倒逼施工单位落实安全生产主体责任。
2. 区住建委
严格遵照安全生产十五条措施和“三管三必须”的要求,进一步落实好行业监管责任,以案为鉴,加强建筑施工类工程的安全监管力度。要有效组织开展施工现场安全监管,有针对性、有重点,发现问题及时督促解决,坚决遏制此类事故再次发生。
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