西青中北辰源森泰(天津)科技有限公司 “5·19”一般高处坠落事故调查报告
2025年5月19日13时55分左右,位于西青区中北镇地铁2号线曹庄站停车场列检库内,辰源森泰(天津)科技有限公司的一名工人在安装顶棚灯具后向下攀爬脚手架过程中失稳坠落,后经送医抢救无效死亡。直接经济损失187.5280万元(不含事故罚款)。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《天津市安全生产条例》等法律法规,经西青区政府批准,区应急管理局牵头组织成立了辰源森泰(天津)科技有限公司“5·19”一般高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组),事故调查组由区应急局、区运管局、区总工会、公安西青分局、区人社局、中北镇政府派人组成,履行事故调查组职责,开展事故调查工作,邀请市交通运输委、河北区人民政府、西青区纪委监委、西青区人民检察院参加。调查组组长由区应急管理局局长担任。
市领导同志要求:有关部门尽快查明原因,妥处善后并进一步压实自身和企业的安全生产责任。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范及整改措施建议。经调查认定,辰源森泰(天津)科技有限公司“5·19”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)相关单位情况
1. 神铁二号线(天津)轨道交通运营有限公司(以下简称“神铁二号线公司”)
神铁二号线公司成立于2019年4月3日,经济类型:有限责任公司,注册资本:壹佰万元人民币,法人代表:葛某朝,统一社会信用代码:91120116MA06KT8YXM,详细地址:天津市武清区杨村街道泉州北路31号,行业类别:道路运输业。经营范围:城市(城际)轨道交通运营管理服务;轨道交通系统设备安装、维修、维护;轨道交通设备、工程机械设备、仪器仪表的设计、安装、调试、检测保养、租赁及相关技术研发;建筑材料、五金交电、电气设备、电子产品租赁、销售;移动通讯设备维护;广告业务;酒店管理;物业管理服务;会议及展览展示服务;停车场管理服务;铁路工程、建筑工程施工;新材料技术开发、咨询、服务、转让。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)
2.?神州高铁轨道交通运营管理有限公司(以下简称“神州高铁公司”)
神州高铁公司成立于2017年2月24日,经济类型:有限责任公司(法人独资),注册资本:伍仟万元人民币,法定代表人:陈某清,统一社会信用代码:91110108MA00C3NW9J,详细地址:天津市河北区光复道街远洋广场1号天津远洋大厦1606室,行业类别:铁路运输业。经营范围:铁路沿线维护管理服务;轨道交通、计算机网络的技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务;设计、制作、代理、发布广告;销售自行开发后的产品;计算机系统服务;货物进出口、技术进出口、代理进出口;物业管理;出租商业用房;出租办公用房;城市轨道交通运营管理;房地产开发;销售自行开发后的商品房;机动车公共停车场服务;销售专用设备、建筑材料;机械设备租赁(不含汽车租赁);出租商业用房;家庭服务(不符合家政服务通用要求不得开展经营活动);软件开发;计算机系统服务;技术咨询;装卸服务;道路货物运输;铁路运输。(市场主体依法自主选择经营项目,开展经营活动;道路货物运输、铁路运输以及依法须经批准的项目,经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动;不得从事国家和本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动)
3.?辰源森泰(天津)科技有限公司(以下简称“辰源森泰公司”)
辰源森泰公司成立于2022年9月15日,经济类型:有限责任公司,注册资本:贰佰万元人民币,法定代表人:崔某丽,统一社会信用代码:91120112MABXEGRGXE,详细地址:天津市河北区光复道街道光明道24号C126,行业类别:专业技术服务业。经营范围:一般项目:技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;物业服务评估;物业管理;软件销售;软件开发;金属材料销售;金属链条及其他金属制品销售;塑料制品销售;建筑材料销售;机械设备销售;仪器仪表销售;五金产品批发;五金产品零售;劳务服务(不含劳务派遣);园林绿化工程施工;机械设备租赁;小微型客车租赁经营服务;工程技术服务(规划管理、勘察、设计、监理除外);信息技术咨询服务;安防设备销售;发电机及发电机组销售;机械电气设备销售;特种设备销售;仪器仪表修理;电气设备修理;专用设备修理;电子、机械设备维护(不含特种设备);机械零件、零部件销售;泵及真空设备销售;消防器材销售;电池销售;工程管理服务;电子元器件与机电组件设备销售;办公用品销售;互联网销售(除销售需要许可的商品)。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)许可项目:建设工程施工;住宅室内装饰装修;施工专业作业;电气安装服务;特种设备安装改造修理;燃气燃烧器具安装、维修;特种设备检验检测;建设工程质量检测。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)
辰源森泰公司总经理车某,全面负责公司生产经营管理工作,是公司的主要负责人。
(二)合同签订情况
(1)承包合同
合同名称:神铁二号线(天津)2024年空港经济区站台层及段场检修库照明灯具改造服务项目合同
委托方(甲方):神铁二号线公司
受托人(乙方):神州高铁公司
合同签订时间:2024年10月17日
合同内容:于空港经济区站站台东、西两侧建筑顶部区域至少各设置2盏LED射灯用于光源补充;将曹庄停车场列检库、李明庄车辆段列检库、架修库原有卤素灯泡及启动器等附属设备拆除,更新为 LED照明灯具;拆除原有空港经济区站台层上方区域吊灯设备。本项目包含设备、材料、备品备件、专用工器具的采购以及不低于2年的质保服务。
甲乙双方签订了《安全消防协议书》,约定了双方的安全生产管理责任。
(2)分包合同
合同名称:2024年空港经济区站台层及段场检修库照明灯
具改造施工合同
甲方:神州高铁公司
乙方:辰源森泰公司
合同签订时间:2024年12月16日
合同内容:原有李明庄列检库、架修库及曹庄停车场库内照明使用的深照型工厂(金属卤化物ZJD-250W)使用寿命低,能耗高,需更换为LED灯源;原有空港经济区站站台采用吊挂式照明灯具存在坠落风险,需按照拆除设计要求完成灯具安装工作。
甲乙双方签订了《安全生产管理协议》,约定了双方的安全生产管理责任。
(三)涉事项目情况
事发当天,由辰源森泰公司组织施工人员对曹庄停车场库内照明灯具进行维修更换,计划维修更换灯具150个,预计工期7天,当天是辰源森泰公司第一天在曹庄停车场库内组织施工,该施工内容属于神州高铁公司与辰源森泰公司签订的《2024年空港经济区站台层及段场检修库照明灯具改造施工合同》约定范围。
(四)事故单位安全管理情况
1. 神铁二号线公司
公司设有安全生产管理机构,配备专职安全管理人员8名。公司建立了各岗位安全生产责任制,明确了各岗位职责;建立了安全风险分级管控及隐患排查治理管理办法,编制了岗位隐患排查手册,形成隐患排查治理清单,对隐患治理进度进行跟进处理;编制了公司年度安全生产教育培训计划,进行了全体员工的三级教育培训;建立了《承包商(承租商)安全管理办法》,并对委外单位作业资质和人员资质进行审核,开展人员入场安全教育,并进行考核,定期对承包商施工作业情况开展安全监督检查。
2.?神州高铁公司
公司设立了安全环保部负责公司安全生产工作,配备专职安全管理人员4人,制定了全员安全生产责任制,建立了双重预防机制,对全体员工进行了安全生产教育培训。公司制定了《神铁运营公司项目发包安全管理办法》《神铁运营供应商管理办法》等承包商管理制度。《空港经济区站台层及段场检修库照明灯具改造服务》实施前,公司结合项目风险特点,在项目启动会上对辰源森泰公司的施工人员进行了安全交底。
3.?辰源森泰公司
公司制订了安全生产责任制、事故隐患排查治理制度、安全技术措施制度、安全生产费用管理制度等安全生产管理制度。在事发项目中,公司制定了施工组织方案,根据工程项目特点进行了安全风险辨识,并对作业人员进行了安全技术交底,经作业人员签字确认,存有记录。公司设有现场管理人员,但未能有效监督现场作业人员正确佩戴、使用劳动防护用品,未能及时发现并消除事故隐患。
(五)事故发生经过
2025年5月19日10时30分许,神铁二号线公司机电维修室维修工周某和邓某向曹庄停车场信号楼值班室申请了高处作业票并前往列检库值班室进行了作业票复检确认,随后2人对辰源森泰公司的6名工人(包含王某文、安某涛、姜某、刘某明、马某楠、许某鹏等人)进行人证核对,由邓某对作业人员进行了安全技术交底,并经作业人员签字确认。
11时35分许,上述8人一同前往西青区中北镇地铁2号线曹庄站停车场列检库,周某和邓某对作业人员安全用品穿戴情况进行了检查,随后开始旁站监督。王某文组织辰源森泰公司工人召开班前会议,告知安全注意事项,安排任务分工,由安某涛负责脚手架搭设及登高作业,其余人员负责在地面搬运、递送脚手架材料以及垃圾清运工作,并协助安某涛进行脚手架搭设及灯具维修安装作业。会后,王某文同安某涛、刘某明两人对施工用具及脚手架进行施工前检查,随后开始当日的施工作业。作业过程中,脚手架搭设于地铁轨道内,共三层,安某涛每完成一层脚手架搭设,将在脚手架上方走动,并询问下方人员脚手架是否晃动,以此判断脚手架是否稳定。三层脚手架搭设完毕后,安某涛将安全带系在库顶横梁上,进行灯具更换维修,作业完成后,便拆除架体到下一个待维修灯具下方,重复上述作业过程。
13时55分左右,安某涛更换完成第五盏灯具后,将安全带从库顶横梁移挂至第三层脚手架上,随即从第三层脚手架向下攀爬,攀爬至脚手架第二层和第三层之间时,其身体失稳坠落至地面,事故发生。
(六)现场勘验情况
事故现场位于曹庄停车场列检库,该列检库主要用作地铁车辆检修、维护等用途。事发位置位于列检库紧靠人员通道的第一轨道顶棚从南向北数第六盏灯位置。因该场地地面高度不一,轨道西侧地面较低,东侧地面较高,脚手架搭设受环境限制需横跨铁轨搭设,第一层脚手架底脚存在高差。错落搭设在地面与台阶之上。脚手架最高处为3层,高度约5.5米。
事发时为当日辰源森泰公司更换的第5盏照明灯具,该灯具已更换完毕,时间已接近当日作业完毕时限,部分作业人员正在收拾场地准备离场。安某涛从脚手架高度约3.6米处坠落,安全帽摔落在旁。安某涛坠落过程中,脚手架第三层被安某涛所系安全带一同带倒至轨道旁的供电防护罩上。
(七)人员死亡和直接经济损失情况
死者安某涛,男,蒙古族,37岁,学历:初中,内蒙古赤峰市人,身份证号:15******988*****539,辰源森泰(天津)科技有限公司架子工。
法医学尸体检验鉴定书(津公西技鉴字〔2025〕第02862号)鉴定意见:安某涛符合高坠致颅脑损伤死亡。
事故直接经济损失人民币187.5280万元(不含事故罚款)。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
2025年5月19日14时55分,区应急局接市应急局核查询问,15时45分,企业将事故上报至市交通运输委,16时06分,区应急局将事故核查情况上报至市应急局。本次事故企业存在迟报问题。
(二)事故现场应急处置情况
王某文、马某楠等人发现安某涛坠落后,第一时间上前稳住脚手架并查看安某涛情况,此时安某涛侧卧于铁轨和行走通道之间的地面上,身体蜷缩,头部与地面接触处伴有血迹,意识清醒。13时56分许,王某文拨打120急救电话,14时05分许,120急救人员到达现场,对安某涛进行伤情查看和包扎,随后将其送往天津市人民医院,后转院至天津医科大学总医院,5月20日0时28分许,院方宣布安某涛抢救无效死亡。
(三)事故应急处置评估
在本次事故中,事故单位应急救援工作反应迅速,处置基本合理。
在本次应急救援处置过程中,区委、区政府事故信息报送渠道通畅,信息流转及时;中北镇政府、区级相关部门响应迅速、协调有序,响应程序规范,应急指挥得当。
三、事故原因分析
(一)直接原因
辰源森泰公司作业人员安某涛在安装顶棚灯具后向下攀爬脚手架过程中,从高约3.6米的脚手架二层和三层之间失稳坠落至轨道内地面,是本次事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1. 辰源森泰公司对从业人员的安全生产教育和培训不到位。公司于施工作业前对安某涛进行了安全技术交底,但未对其进行三级安全生产培训教育,未保证其具备必要的安全生产知识。
2. 辰源森泰公司对从业人员劳动防护用品佩戴使用情况的监督管理不到位。
3. 辰源森泰公司对隐患排查治理制度的落实不到位,未能采取技术管理措施,及时发现并消除生产安全事故隐患。
四、对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议
(一)司法机关处理建议
天津市公安局公共交通治安分局于2025年5月20日对该起案件受案侦查。
(二)对责任单位处理建议
辰源森泰公司对作业人员的安全生产教育和培训不到位;对从业人员劳动防护用品佩戴使用情况的监督管理不到位;未采取技术、管理措施,及时发现并消除生产安全事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十五条、第四十一条第二款的规定,对事故发生负有责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第(二)项的规定,建议由西青区应急管理局对辰源森泰公司处以罚款人民币60万元整(陆拾万元整)的行政处罚。
(三)对责任人员处理的建议
车某,作为辰源森泰公司主要负责人,未督促、检查项目安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定,处以上一年年收入40%的行政处罚;事故发生后未按照规定及时上报负有安全生产监督管理职责的部门,违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款的规定,处以上一年年收入60%的行政处罚,建议由西青区应急管理局对车某合计处以上一年(2024年)年收入100%的行政处罚,共计人民币66204.04元(陆万陆仟贰佰零肆元零肆分)。
五、事故防范措施建议
(一)辰源森泰公司
1. 要认真吸取此次事故的教训,严格按照《中华人民共和国安全生产法》中有关规定,切实落实安全生产企业主体责任,建立健全各类安全生产管理制度,确保一旦发生生产安全事故,按照有关规定及时、如实上报事故。
2. 要建立健全并落实安全生产教育培训及考核制度。按照安全生产教育培训制度和培训计划,结合作业现场实际情况开展有效的安全生产教育培训,切实提高员工安全意识,增强员工的操作技能,必须培训考核合格才能安排上岗作业。
3. 建立危险作业安全管理制度,加强危险作业安全管理,开展危害风险分析评估,制定作业方案或安全操作规程,制定并落实安全管控措施,安排专人现场统一指挥、监督监护,有效督促作业人员正确佩戴使用劳动防护用品。
4. 要认真落实生产安全事故隐患排查治理制度,根据本单位的生产经营特点,对安全生产状况进行经常性检查,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。
(二)政府相关部门
1. 中北镇政府
要深刻吸取事故教训,深入贯彻执行安全生产十五条措施,强化属地管理责任落实,以案为鉴,协助行业部门做好辖区内城市轨道交通运营的安全生产监管力度。
2.?市交通运输委
要严格遵照安全生产十五条措施和“三管三必须”的要求,进一步落实好行业监管责任,以案为鉴,加大对城市轨道交通运营安全生产监管力度,有效组织开展安全监管检查工作,发现问题督促解决,闭环管理,坚决遏制此类事故再次发生。
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