西青津门湖天津军力翔建筑装饰工程有限公司“2·27”一般高处坠落事故调查报告
2025年2月27日11时00分左右,位于天津市西青区津门湖街道汇川路221号天津梅江会展中心二期五层乐美宴会艺术中心6号厅,天津军力翔建筑装饰工程有限公司一名工人在搭设脚手架时失稳坠落,后经送医抢救无效死亡。直接经济损失90万元(不含事故罚款)。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《天津市安全生产条例》等法律法规,经区政府批准,区应急管理局牵头组织成立了天津军力翔建筑装饰工程有限公司“2·27”一般高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组),事故调查组由区应急局、区住建委、区总工会、公安西青分局、区人社局、津门湖街道办事处派人组成,履行事故调查组职责,开展事故调查工作,邀请东丽区人民政府参加,邀请西青区纪委监委、西青区人民检察院参加。调查组组长由区应急管理局局长担任。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范及整改措施建议。经调查认定,该起事故是一起因高处作业未规范使用劳动防护用品和安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)相关单位情况
1. 天津乐媄梅江文化传播有限公司(以下简称“乐媄梅江公司”)
乐媄梅江公司成立于2023年7月20日,经济类型:有限责任公司(法人独资),注册资本:壹佰万元人民币,法人代表:吕某顺,统一社会信用代码:91120111MACP4EJW42,详细地址:天津市西青区津门湖街汇川路221号天津梅江会展中心二期5层A1-3,行业类别:文化、体育和娱乐业。经营范围:许可项目:房地产开发经营。(经营须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证为准)。一般项目:住房租赁:商业综合体管理服务;物业管理;酒店管理;信息咨询服务(不含许可类信息咨询服务)。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)
2.?天津泰达会展管理有限公司(以下简称“泰达会展公司”)
泰达会展公司成立于2010年3月11日,经济类型:有限责任公司(法人独资),注册资本:贰佰万元人民币,法人代表:薛某,统一社会信用代码:91120111550384774N,详细地址:天津市西青经济技术开发区友谊南路18号天津梅江会展中心二楼办公区A区(存在多址信息),行业类别:商务服务业。经营范围:一般项目:会议及展览服务;非居住房地产租赁;机械设备租赁;咨询策划服务;项目策划与公关服务;组织文化艺术交流活动;礼仪服务;广告设计、代理;广告制作;办公服务;票务代理服务;小微型客车租赁经营服务;专业设计服务;餐饮管理;供应链管理服务;停车场服务;工艺美术品及收藏品零售(象牙及其制品除外);工艺美术品及收藏品批发(象牙及其制品除外);食用农产品批发;食用农产品零售;日用百货销售;办公用品销售;文具用品批发;文具用品零售;体育用品及器材零售;体育用品及器材批发;针纺织品销售;服装服饰批发;服装服饰零售;鞋帽批发;鞋帽零售;建筑材料销售;化工产品销售(不含许可类化工产品);木材销售;家具销售;橡胶制品销售;皮革制品销售;五金产品零售;五金产品批发;家用电器销售;机械设备销售;电力电子元器件销售;电子产品销售;电子专用设备销售;汽车零配件批发;自行车及零配件批发;自行车及零配件零售;电动自行车销售;塑料制品销售;农业机械销售;礼品花卉销售;互联网销售(除销售需要许可的商品);商务代理代办服务;居民日常生活服务;物业管理;仓储设备租赁服务;体育经纪人服务;体育中介代理服务;组织体育表演活动;其他文化艺术经纪代理;文化娱乐经纪人服务。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)许可项目:餐饮服务;食品销售。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)
3.?中昊建设工程(天津)有限公司(以下简称“中昊建设公司”)
中昊建设公司成立于2019年8月15日,经济类型:有限责任公司(自然人独资),注册资本:贰仟万元人民币,法定代表人:李某,统一社会信用代码:91120111MA06RGFC7L,详细地址:天津市西青区李七庄街王姑娘庄村育水佳苑E区1号楼2门502室,行业类别:建筑业,经营范围:许可项目:各类工程建设活动;道路货物运输(不含危险货物);建筑劳务分包;施工专业作业。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。一般项目:土石方工程施工;汽车租赁;五金产品批发;建筑工程机械与设备租赁;工程管理服务;装卸搬运。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)
4.?天津军力翔建筑装饰工程有限公司(以下简称“军力翔建筑公司”)
军力翔建筑公司成立于2024年6月5日,经济类型:有限责任公司(自然人独资),注册资本:贰仟捌佰伍拾万元人民币,法定代表人:李某乐,统一社会信用代码:91120110MADNF0N0XE,详细地址:天津市东丽区华明街道翠园21-1-103,行业类别:建筑业,经营范围:许可项目:住宅室内装饰装修;建设工程施工;建筑劳务分包;建设工程监理;建设工程勘察;电气安装服务;舞台工程施工;建设工程设计。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:工程管理服务;园林绿化工程施工;建筑工程用机械销售;建筑工程机械与设备租赁;环境保护监测;工业工程设计服务;专用设备修理;建筑材料销售;建筑物清洁服务;建筑砌块销售;建筑装饰材料销售;涂料销售(不含危险化学品);保温材料销售;五金产品批发;普通机械设备安装服务;金属结构销售;砼结构构件销售;建筑用钢筋产品销售;劳务服务(不含劳务派遣);建筑防水卷材产品销售;防腐材料销售;隔热和隔音材料销售;住宅水电安装维护服务;家具安装和维修服务;室内木门窗安装服务;家用电器安装服务;安全技术防范系统设计施工服务;机械设备租赁;食品销售(仅销售预包装食品);办公用品销售;劳动保护用品销售;酒店管理;非居住房地产租赁;住房租赁;工业设计服务;广告设计、代理;广告制作;广告发布;礼仪服务;图文设计制作;进出口代理。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)
军力翔建筑公司法定代表人李某乐之父李某中全面负责公司日常管理工作,是该公司的主要负责人。
(二)合同签订情况
出租方(甲方):泰达会展公司
承租方(乙方):天津乐美昆仑文化传播有限公司(乐媄梅江公司为天津乐美昆仑文化传播有限公司全资子公司,场地实际使用方为乐媄梅江公司)
合同签订时间:2023年5月23日
租赁期限:自起租日起5个租赁年度(“租赁期”)。第一个租赁年度是指起租日起365天(闰年为366天),以此类推。本合同租赁期限届满前6个月,且乙方在已执行的合同期限内严格按照合同履约,无违约情况发生,甲乙双方签订补充协议续延一个租赁期(5个租赁年度),新延续租赁期与原租赁期整体计算租金递增。
合同内容:甲方将位于天津市西青区汇川路221号项目梅江会展中心二期二区5层房屋,面积10217.53平方米,出租给乙方,用于婚宴、婚礼等商业用途。
甲乙双方签订了《出租房屋安全管理和消防责任协议书》、《施工安全管理协议》,约定了双方的安全生产管理责任。
(三)涉事项目情况
乐美宴会艺术中心6号厅室内装饰装修项目建筑规模约500平方米,未达到办理施工许可证要求,建设单位为乐媄梅江公司,主要装饰装修施工单位为中昊建设公司。在工程收尾期,因现场施工所需脚手架数量不足,乐媄梅江公司与军力翔建筑公司达成口头协议,约定由军力翔建筑公司负责该部分脚手架搭设工程,脚手架及所需工人由军力翔建筑公司组织安排入场。2025年2月10日,军力翔建筑公司组织工人入场作业,截止到2月27日(事发当日),军力翔建筑公司共使用脚手架244套,乐媄梅江公司向军力翔建筑公司公对公转账人工费、运输费共4笔。
(四)事故单位安全管理情况
军力翔建筑公司未设置专门的安全管理机构,在该项目中未配备专职或兼职安全管理人员。公司未编制安全生产责任制、事故隐患排查治理制度等各类安全管理制度。针对本次项目,公司没有根据工程项目特点进行安全风险辨识,未对作业人员进行安全生产教育和培训,未安排专职人员进行现场安全管理。公司未对项目施工开展事故隐患排查,未及时发现并排除事故隐患。公司未编制脚手架搭设的施工方案,未向作业人员进行安全技术交底,未能监督现场作业人员正确佩戴、使用劳动防护用品。
(五)事故发生经过
乐媄梅江公司工程部经理顾某芃于2025年2月5日电话联系军力翔建筑公司负责人李某中,双方就脚手架搭设工程达成协议,约定由军力翔建筑公司提供脚手架并安排工人进行脚手架拆搭作业,具体脚手架和用工数量根据后续施工要求动态调整。2月6日,军力翔建筑公司负责人李某中电话联系天津市东丽区华发建材租赁站经理窦某元,决定租用该站的脚手架。2月10日,李某中联系自然人尹某洋,让尹某洋联系脚手架搭设所需工人,尹某洋根据李某中提出的用工需求,通过劳务市场、熟人介绍等途径寻找工人入场施工。2月26日,尹某洋电话联系张某(死者),让其2月27日随同入场作业。
2月27日7时30分许,军力翔建筑公司一共8名脚手架搭设人员(包含尹某洋、王某长、李某利、张某等人)到达天津梅江会展中心二期五层乐美宴会艺术中心6号厅,准备作业。8时许,众人开始对厅内中部位置的脚手架进行拆除。9时许,李某中到达现场并参与作业。10时许,厅内脚手架拆除完毕,众人遂在厅内舞台侧从左到右开始脚手架搭设作业,尹某洋、王某长、李某利、张某等人负责脚手架搭设工作,其余人负责在地面递送脚手架搭设材料。11时00分许,张某在脚手架二层上搭设第三层脚手架时,失稳坠落至地面,事故发生。
(六)现场勘验情况
事故发生地点位于天津梅江会展中心二期五层乐美宴会艺术中心6号厅,该厅主要用作婚礼、婚宴等商业用途。事发时该宴会厅主体装饰装修工程已基本完成,事发当天搭设的脚手架主要是用于安装装饰灯具及宴会厅顶部的装饰泡雕。该宴会厅建筑面积约505平方米,高约10米。宴会厅内除舞台左侧外,其余三侧皆搭设了门式钢管脚手架,宴会厅中间位置堆积着脚手架搭设材料。
事发脚手架在宴会厅靠近舞台的一侧,该处共有两排脚手架,事发脚手架靠外侧,部分脚手架底部有台阶,错落搭设在地面与台阶之上。整体脚手架高度不等,最高处有5层,高度约8.5米。张某在坠落前正在第二层脚手架处搭设第三层脚手架,该处未设置安全绳,无安全带可靠挂点,且第二层脚手架上的钢跳板未满铺。张某从脚手架二层坠落至地面,坠落高度3.42米,安全帽摔落在旁。
(七)人员死亡和直接经济损失情况
死者张某,男,汉族,54岁,学历:初中,吉林省通榆县人,身份证号:22******700*****12,天津军力翔建筑装饰工程有限公司架子工。
法医学尸体检验鉴定书(津公西技鉴字〔2025〕第00071号)鉴定意见:张某符合高处坠落致重度颅脑损伤死亡。
事故直接经济损失人民币90万元(不含事故罚款)。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
2025年2月27日12时39分,区应急局接市应急局核查询问,随即区应急局会同津门湖街道办核实相关情况。12时52分,区应急局将事故上报至市应急局,本次事故企业存在迟报问题。
(二)事故现场应急处置情况
李某中、王某长等人听到异响发现张某坠落后,第一时间上前查看,此时张某面部朝上,左侧身体紧挨着脚手架,身体微侧躺在地面上,头部、嘴角有血迹,伴有呻吟声。11时03分许,李某中拨打了120急救电话,11时20分许,120急救人员到达现场,对张某进行伤情查看和救治,随后将其送往天津中医药大学第二附属医院,经送医抢救无效死亡。
(三)事故应急处置评估
在本次事故中,事故单位应急救援工作反应迅速,处置基本合理。
在本次应急救援处置过程中,区委、区政府事故信息报送渠道通畅,信息流转及时;津门湖街、区级相关部门响应迅速、协调有序,响应程序规范,应急指挥得当。
三、事故原因分析
(一)直接原因
军力翔建筑公司作业人员张某在进行脚手架搭设作业过程中,未系安全带从高3.42米的脚手架二层失稳坠落至地面,是本次事故发生的直接原因。
(二)间接原因
军力翔建筑公司
一是未建立健全各类安全生产规章制度。公司未建立健全全员安全生产责任制、危险作业管理制度、安全生产教育培训制度等各类安全生产管理制度,导致作业人员在作业时职责不明、无章可循。
二是未制定施工方案,未根据施工作业特点编制安全技术措施。公司未针对脚手架搭设工程制定施工方案,未针对登高架设作业明确相应的安全技术措施,导致作业人员作业时缺乏明确的操作指南和安全标准。
三是未安排持有有效证件的特种作业人员上岗作业。张某从事高处作业时,其高处作业证件未在规定时间内复审,处于无效状态。
四是未对作业人员进行安全生产教育和培训。作业人员在进行高处作业前,未对其进行有针对性的安全生产教育培训,未对其进行安全技术交底,未能保证从业人员具备必要的安全生产知识。
五是未有效监督作业人员按照规则佩戴、使用劳动防护用品。作业人员在高处作业时未佩戴安全带,未规范佩戴安全帽,公司也未有效督促作业人员正确佩戴使用。
六是未能采取技术管理措施,及时发现并消除生产安全事故隐患。
四、对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议
(一)司法机关处理建议
天津市公安局西青分局于2025年4月12日对该起重大责任事故案立案侦查。
(二)对责任单位处理建议
军力翔建筑公司未建立健全各类安全生产规章制度;未对作业人员进行安全生产教育和培训;未安排持有有效证件的特种作业人员上岗作业;未有效监督作业人员按照规则佩戴、使用劳动防护用品;未采取技术、管理措施,及时发现并消除生产安全事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款、第三十条第一款、第四十五条、第四十一条第二款的规定,对事故发生负有责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第(二)项的规定,建议由西青区应急管理局对军力翔建筑公司处以罚款人民币60万元整(陆拾万元整)的行政处罚。
(三)对责任人员处理的建议
李某中,作为军力翔建筑公司主要负责人,未督促、检查项目安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定,处以上一年年收入40%的行政处罚;事故发生后未按照规定及时上报负有安全生产监督管理职责的部门,违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款的规定,处以上一年年收入60%的行政处罚,建议由西青区应急管理局对李某中合计处以上一年(2024年)年收入100%的行政处罚,共计人民币55000元整(伍万伍仟元整)。
(四)其他处理建议
乐媄梅江公司将脚手架搭设工程发包给了不具备脚手架专业承包资质的军力翔建筑公司,涉嫌违反《建设工程质量管理条例》相关规定,建议由西青区住建委对该问题依法查处。
五、事故防范措施建议
(一)军力翔建筑公司
1. 要认真吸取此次事故的教训,严格按照《中华人民共和国建筑法》《建设工程安全生产管理条例》及《中华人民共和国安全生产法》中有关规定,落实分包单位安全生产企业主体责任,建立健全各类安全生产管理制度,确保一旦发生生产安全事故,按照有关规定及时、如实上报事故。
2. 要建立健全并落实安全生产教育培训及考核制度。按照安全生产教育培训制度和培训计划,结合作业现场实际情况开展有效的安全生产教育培训,切实提高员工安全意识,增强员工的操作技能,必须培训考核合格才能安排上岗作业。
3. 要进一步加强作业现场安全管理,施工作业前必须编制具有指导性和可实施性的施工方案,并按照规定审批或论证,施工过程中要安排专人进行现场安全管理,要求工人严格按照施工方案施工,坚决杜绝违反操作规程、无证上岗、违章作业的“三违”行为。
4. 要认真落实生产安全事故隐患排查治理制度,根据本单位的生产经营特点,对安全生产状况进行经常性检查,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。
(二)乐媄梅江公司
要树立安全发展理念,严格按照法律法规的要求加强对外承包商的安全管理职责。要全方位对项目承包单位的资质、施工作业人员的资格及安全管理情况进行审查,确保承包单位资质及人员资格的真实性,并加强对项目承包单位的安全工作统一协调、管理,严禁以包代管、一包了之,加强对承包单位安全生产工作的检查,发现问题的,及时督促其进行整改。
(三)泰达会展公司
要严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的要求,严格落实企业租赁场地的安全管理责任,进一步加强对承租单位安全生产工作的统一协调、管理,定期进行安全检查,重点针对装饰装修施工、危险作业等易发生事故环节,不走形式、不走过场,对检查中发现的安全问题及时督促整改。
(四)政府相关部门
1. 津门湖街道办事处
要深刻吸取事故教训,深入贯彻执行安全生产十五条措施,强化属地管理责任落实,以案为鉴,加大对辖区内装饰装修工程检查力度,倒逼施工单位落实安全生产主体责任。
2. 区住建委
严格遵照安全生产十五条措施和“三管三必须”的要求,进一步落实好行业监管责任,以案为鉴,区住建委要按照“三定方案”中明确的安全生产职责,加强装饰装修类工程的安全监管力度。要有效组织开展施工现场安全监管,有针对、有重点,发现问题督促解决,闭环管理,坚决遏制此类事故再次发生。
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